As quedas em ambiente hospitalar são eventos adversos graves, evitáveis e de notificação obrigatória pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente. A Escala de Morse é o instrumento validado mais utilizado no Brasil para avaliação do risco de queda em adultos hospitalizados.
O que é a Escala de Morse?
Desenvolvida por Janice Morse em 1989, a escala avalia seis fatores de risco independentes para queda. Cada fator recebe uma pontuação e o resultado final classifica o paciente em sem risco, risco baixo ou risco alto — orientando a intensidade das medidas preventivas.
Os 6 fatores avaliados
1. Histórico de quedas — queda nos últimos 3 meses: 25 pontos. Sem histórico: 0 pontos. É o maior preditor individual de queda hospitalar.
2. Diagnóstico secundário — mais de um diagnóstico médico: 15 pontos. Apenas um diagnóstico: 0 pontos.
3. Auxílio para deambulação — mobiliário como apoio: 30 pontos. Muletas, bengala ou andador: 15 pontos. Nenhum ou acamado: 0 pontos.
4. Terapia intravenosa ou heparina — sim: 20 pontos. Não: 0 pontos.
5. Marcha — comprometida ou lenta: 20 pontos. Fraca: 10 pontos. Normal ou acamado: 0 pontos.
6. Estado mental — superestima capacidade ou esquece limitações: 15 pontos. Orientado para suas capacidades: 0 pontos.
Como interpretar o resultado
- 0–24 pontos: Sem risco — cuidados de rotina
- 25–50 pontos: Risco baixo — medidas padrão de prevenção
- Acima de 51 pontos: Risco alto — bundle completo de prevenção
Bundle de prevenção de quedas
Para pacientes com risco alto, o enfermeiro deve implementar o conjunto completo de medidas preventivas. Manter a cama na posição mais baixa e travada, com grades laterais elevadas durante o repouso. Garantir que a campainha esteja ao alcance do paciente e orientar sobre seu uso a cada turno.
Identificar o paciente com pulseira amarela e plaqueta na porta do quarto. Orientar o paciente e a família sobre os riscos e a importância de solicitar ajuda antes de levantar — nunca se levantar sozinho.
Assegurar calçado antiderrapante para toda deambulação. Nunca deixar o paciente caminhar descalço ou com meias lisas. Garantir iluminação adequada, especialmente no período noturno e no trajeto ao banheiro.
Acionar a fisioterapia para pacientes com marcha comprometida. Revisar medicamentos de risco — benzodiazepínicos, opioides, anti-hipertensivos e diuréticos aumentam significativamente o risco de queda e podem exigir ajuste de dose.
Quando aplicar a Escala de Morse
A escala deve ser aplicada na admissão do paciente e reavaliada a cada 24 a 48 horas ou sempre que houver mudança clínica significativa — como início de nova medicação, episódio de hipotensão, alteração cognitiva ou piora da mobilidade.
Se o paciente cair
Não mover o paciente antes de avaliar possíveis lesões. Acionar o médico para avaliação imediata. Registrar detalhadamente no prontuário o horário, o local, as circunstâncias e o estado do paciente antes e após a queda. Preencher a notificação de evento adverso — obrigatória pelo PNSP.
A notificação não é punição. É aprendizado institucional que permite identificar padrões e melhorar os processos para proteger outros pacientes.